V tejto sekcii nájdete dve možnosti pre Žiadosť o posúdenie zdravotného stavu vzor. Môžete si zvoliť zobrazenie vzoru alebo ho vyplniť priamo na našej online platforme:
[Meno žiadateľa]
[Adresa žiadateľa]
[Telefón žiadateľa]
[E-mail žiadateľa]
[Meno lekára]
[Názov zdravotníckeho zariadenia]
[Adresa zdravotníckeho zariadenia]
Žiadosť je predkladaná na posúdenie zdravotného stavu žiadateľa za účelom získania potrebnej dokumentácie pre ďalší postup.
Cieľom tejto žiadosti je získať odborné posúdenie zdravotného stavu, ktoré je nevyhnutné pre [opis účelu, napr. posúdenie invalidity, pracovnú schopnosť, atď.].
Žiadateľ priloží nasledujúce informácie:
a) História ochorení;
b) Aktuálne zdravotné problémy;
c) Predchádzajúce liečebné postupy a výsledky;
Poskytovateľ sa zaväzuje:
a) Poskytnúť odborné posúdenie stavu;
b) Vydanie písomného vyjadrenia o zdravotnom stave;
c) Dodržiavať zásady dôvernosti údajov.
Žiadosť platí po dobu 3 mesiacov od dátumu podania a môže byť predĺžená na základe písomnej dohody.
Žiadosť môže byť zrušená písomne na žiadosť žiadateľa alebo poskytovateľa.
Žiadosť môže byť upravená len na základe písomného dodatku. V prípade sporu je príslušný súd v [Mesto].
[Podpis žiadateľa]
[Meno žiadateľa]
[Podpis lekára]
[Meno lekára]
[Meno žiadateľa]
[Adresa žiadateľa]
[Telefón žiadateľa]
[E-mail žiadateľa]
[Meno lekára]
[Názov zdravotníckeho zariadenia]
[Adresa zdravotníckeho zariadenia]
Tento dokument slúži ako formálne oznámenie o potrebe posúdenia zdravotného stavu pre [názov účelu, napr. prax, sociálne zabezpečenie].
Dôvodom tejto žiadosti je:
a) Neschopnosť vykonávať pracovné činnosti;
b) Potreba prehodnotiť predchádzajúcu diagnózu;
Žiadateľ predkladá:
a) Všetky predchádzajúce záznamy o zdravotnom stave;
b) Fotografiu alebo kópiu preukazu zdravotného poistenia;
Po vyhodnotení je žiadateľ informovaný o:
a) Stanovení diagnózy;
b) Možných terapie a liečebných možnostiach;
Vyšetrenie sa uskutoční na základe predchádzajúcej dohody a môže zahŕňať [opis požiadaviek, napr. biologické vzorky, testovania].
Žiadosť bude posúdená v priebehu [počet dní] dní. V prípade nejasností sa odporúča kontaktovať [kontaktné údaje].
[Podpis žiadateľa]
[Meno žiadateľa]
[Podpis lekára]
[Meno lekára]
Prosím, vyplňte formulár nižšie na vytvorenie Žiadosť o Posúdenie Zdravotného Stavu Vzor. Všetky polia musia byť vyplnené, aby sa zabezpečilo jasné a úplné spracovanie žiadosti. Poskytujeme príklady, ktoré vás budú sprevádzať každým krokom. Žiadosť o Posúdenie Zdravotného Stavu Vzor 1. Údaje žiadateľa 2. Údaje lekára 3. Dôvod posúdenia 4. Dátum a čas vyšetrenia 5. Opis zdravotného stavu 6. Zoznam zdravotných záznamov 7. Návšteva odborníka 8. Požadované vyšetrenia 9. Údaje o zamestnaní 10. Súhlas so spracovaním údajov 11. Vyhlásenie a podpisy
PDF
WORD
