V tejto sekcii nájdete dve možnosti pre Žiadosť O Prehodnotenie Zdravotného Stavu Vzor. Môžete si zvoliť zobrazenie vzoru alebo ho vyplniť priamo na našej online platforme:
[Meno žiadateľa]
[Adresa žiadateľa]
[Telefón žiadateľa]
[E-mail žiadateľa]
[Meno právneho zástupcu]
[Adresa právneho zástupcu]
Táto žiadosť má za cieľ požiadať o prehodnotenie zdravotného stavu žiadateľa z dôvodu [uvedeť dôvod prehodnotenia, napr. zhoršenie zdravotného stavu, nesúhlas s predchádzajúcim vyhodnotením, atď.].
Žiadateľ uvádza podrobný opis svojho zdravotného stavu, vrátane diagnóz, príznakov a akýchkoľvek relevantných informácií, ktoré môžu ovplyvniť rozhodovanie o prehodnotení.
Žiadateľ sa odvoláva na predchádzajúce vyhodnotenie zo dňa [dátum], ktorého výsledky sú podľa jeho názoru nepresné alebo nezohľadňujú aktuálny zdravotný stav.
Žiadateľ žiada, aby boli vykonané nasledujúce úkony:
a) Lekárske vyšetrenie;
b) Zhodnotenie experimentálnych alebo alternatívnych terapeutických metód;
c) Odporúčania od odborníkov v súvisiacich oblastiach.
K žiadosti sú priložené nasledujúce dokumenty:
a) Kópie lekárskych správ;
b) Všetka relevantná dokumentácia, ktorá môže podporiť žiadosť;
c) Osobné vyhlásenie žiadateľa o jeho zdravotnom stave.
Žiadateľ žiada o písomné potvrdenie o doručení tejto žiadosti na vyššie uvedenú adresu.
[Podpis žiadateľa]
[Meno žiadateľa]
[Podpis právneho zástupcu]
[Meno právneho zástupcu]
[Meno žiadateľa]
[Adresa žiadateľa]
[Telefón žiadateľa]
[E-mail žiadateľa]
[Meno právneho zástupcu]
[Adresa právneho zástupcu]
Cieľom tejto žiadosti je iniciovať proces prehodnotenia zdravotného stavu žiadateľa v kontexte [uvedeť kontext, napr. zmeny v zdravotnom stave, výkonnosť a schopnosti].
Žiadateľ uvádza konkrétne dôvody, ktoré ho vedú k žiadosti o prehodnotenie a vezi na dôležité faktory, ako sú:
a) Zhoršenie zdravotného stavu;
b) Nezohľadnenie nových zdravotných údajov;
c) Potreba opätovného hodnotenia liečebného plánu.
Žiadateľ navrhuje, aby prehodnotenie vykonali nasledujúci odborníci:
a) [Meno odborníka a špecializácia];
b) [Meno odborníka a špecializácia];
Žiadateľ sa domnieva, že prehodnotenie povede k [uvedeť očakávané výsledky, napr. zlepšenému liečebnému plánu, lepšiemu porozumeniu zdravotným komplikáciám].
Žiadateľ vyjadruje svoje ocenenie za posúdenie jeho žiadosti a ochotu poskytnúť akékoľvek dodatočné informácie, ktoré môžu byť potrebné.
[Podpis žiadateľa]
[Meno žiadateľa]
[Podpis právneho zástupcu]
[Meno právneho zástupcu]
Prosím, vyplňte formulár nižšie na vytvorenie Žiadosť o Prehodnotenie Zdravotného Stavu Vzor. Všetky polia musia byť vyplnené, aby sa zabezpečilo jasné a úplné podanie žiadosti. Poskytujeme príklady, ktoré vás budú sprevádzať každým krokom. Žiadosť o Prehodnotenie Zdravotného Stavu Vzor 1. Osobné údaje žiadateľa 2. Kontaktné údaje 3. Dátum a miesto podania 4. Dôvod prehodnotenia zdravotného stavu 5. Údaje o zdravotnom stave 6. Lekárske správy a dokumentácia 7. Požiadavky na ďalšie vyšetrenia 8. Očakávané výsledky a rozhodnutia 9. Súhlasy a vyhlásenia 10. Datovanie a podpísanie žiadosti
PDF
WORD
